Formulaire Sanitaire de Liaison

Fiche Sanitaire de Liaison

1- Nom de l'enfant*
JJ slash MM slash AAAA
Genre*

2- Vaccinations (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant)

Diphtérie*
JJ slash MM slash AAAA

Tétanos*
JJ slash MM slash AAAA

Poliomyélite*
JJ slash MM slash AAAA

DT Polio*
JJ slash MM slash AAAA

DT Tétracoq*
JJ slash MM slash AAAA

BCG*
JJ slash MM slash AAAA

VACCINS RECOMMANDES

Hépatite B*
JJ slash MM slash AAAA

Rubeole-oreillons-Rougeole*
JJ slash MM slash AAAA

Coqueluche*
JJ slash MM slash AAAA

JJ slash MM slash AAAA

Si l'enfant n'a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication. ATTENTION: Le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre indication.

3- Renseignements concernant l'enfant

L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour?*
Taille max. des fichiers : 126 MB.

L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES?

RUBEOLE*
VARICELLE*
ANGINE*
OTITE*
COQUELUCHE*
ROUGEOLE*
RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ*

ALLERGIES

ASTHME*
ALIMENTAIRE*
MEDICAMENTEUSE*

4-RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS

5-RESPONSABLE DE L'ENFANT

Coordonnées*
Adresse pendant le séjour*
Je soussigné, le(a)Responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.*
JJ slash MM slash AAAA
RGPD*

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